大数据背景下医疗保险基金审计方法研究——以H省的审计项目为例

党的十九大报告指出我国要统一完善城乡居民基本医疗保险制度与大病保险制度,全面实施全民参保计划。这反映出医疗保险在加强社会保障体系建设中发挥重要作用。结合党的十九大报告精神,本文提出一种基于大数据背景的医疗保险基金审计思路,以H省某自治州医疗保险基金审计项目为例,利用大数据技术快速查找出应保未保、重复参保及医疗活动中"四合理"等相关问题。在此基础上,本文构建了医疗审计行业知识图谱,描述"疾病—药品—项目—人员"之间的关系,精确勾勒出精准扶贫中"因病致贫、因病返贫"的人口画像。研究发现,审计结果在促进医疗保险制度整合、扩大医疗保险覆盖面、完善医疗资源合理配置、提升医疗保障有效性等方面有积极作用,为提高政府管理决策与国家治理提供辅助支持。